申请单位

报修人

联系电话

申请日期

维修地址（楼号、房间号等）

维护维修内容、原因及基本概况

申请单位负责人意见

（盖章）

负责人签字：                     年    月   日

预算额度

施工单位及施工负责人

审批意见

负责人签字：                     年    月   日

维修效果评价

报修人签字：                     年    月   日

备注